POURQUOI SOUSCRIRE ?
La différence entre la somme que débourse le patient pour se soigner et ce qui lui est remboursé par la Sécurité sociale se creuse de plus en plus. Car la Sécurité sociale, par le biais de participations forfaitaires et depuis peu de franchises médicales, tente de limiter la consommation de soins des Français. Elle rembourse donc moins qu'auparavant et les complémentaires santé, dans le cadre du contrat responsable, ne peuvent pas prendre en charge ces forfaits et franchises médicales.Un complément de remboursement
En principe, la Sécurité sociale prend en charge partiellement les dépenses de santé : de 30 à 75 % selon le type d'actes (consultations médicales, actes infirmiers, médicaments...). Ce pourcentage est appliqué sur un tarif correspondant à la base de remboursement. Le différentiel (de 25 à 70 %), appelé ticket modérateur, reste à la charge du patient comme la partie de la facture qui dépasse la valeur de la base de remboursement (dépassements d'honoraires que peuvent demander des médecins conventionnés « honoraires libres », par exemple).
Dans certains cas, le taux de prise en charge de la Sécurité sociale peut atteindre 100 %, notamment en cas de maladie de longue durée. Le patient ne supporte alors que la part de la dépense supérieure au tarif de remboursement.
Traditionnellement, les complémentaires santé couvrent le ticket modérateur et, selon le contrat souscrit, tout ou partie des dépassements d'honoraires. C'est ainsi que les baisses de remboursement de la Sécurité sociale opérées par les pouvoirs publics pour enrayer le déficit chronique de la branche maladie ont pendant longtemps été compensées par les complémentaires santé moyennant une hausse des cotisations. Mais en misant sur un changement de comportement des consommateurs de soins pour rééquilibrer les comptes, la loi n° 2004-810 du 13/8/2004 réformant l'assurance maladie puis plusieurs textes législatifs (telle que la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2008) et réglementaires sont venus mettre fin à ces pratiques. Ainsi, les complémentaires santé ne peuvent couvrir ni le forfait de 1 €, ni les franchises médicales. En ce qui concerne les dépassements d'honoraires facturés par les médecins conventionnés de secteur 2, tout dépend du contrat souscrit.
| Avantage |  | Les personnes à revenus modestes peuvent obtenir gratuitement la CMU complémentaire dès lors que leurs revenus ne dépassent pas un certain plafond. Lorsque leurs ressources annuelles dépassent d'au plus 20 % ces plafonds de ressources, ils peuvent obtenir une aide à l'acquisition d'une mutuelle. |
Le contrat responsable
Sociétés d'assurances et mutuelles sont incitées par le biais d'avantages fiscaux et sociaux à promouvoir le nouveau parcours de soins. C'est ainsi qu'elles proposent des contrats dits « responsables » dont le contenu a été défini par le décret n° 2005-1226 du 29/9/2005.
Respecter le parcours de soins consiste à choisir un médecin traitant (sauf les jeunes de moins de 16 ans), à le consulter quasi systématiquement (voir ci-dessous) en première intention et à suivre ses indications. Il revient donc à ce praticien de décider s'il adresse son patient à un spécialiste. En suivant cette procédure, le patient obtiendra le remboursement maximal tant de la Sécurité sociale que de sa complémentaire santé. Sinon, il sera pénalisé financièrement. Tout d'abord, le médecin consulté en direct lui facturera un supplément d'honoraires. Ensuite, le remboursement de la Sécurité sociale sera moindre. Or, dans le cadre des contrats responsables, la complémentaire santé ne peut compenser cette baisse de remboursement.
De même, elle ne peut prendre en charge le forfait d'1 € ni les franchises sur les médicaments, sur les frais de transport et les actes des auxiliaires médicaux.
Dans le cadre du contrat responsable, les assureurs doivent rembourser 30 % des honoraires du médecin traitant. Si ce dernier est conventionné secteur 1, le patient ne gardera à sa charge qu'1 € de forfait compte tenu du remboursement de la Sécurité sociale. Le médecin conventionné secteur 2 peut, lui, facturer des suppléments d'honoraires que la complémentaire santé peut prendre en charge, même dans le cadre du contrat responsable. Tout dépend des garanties que vous avez souscrites.
De même, les prescriptions médicales du médecin traitant devront être prises en charge par l'assureur à hauteur de : - 30 % du tarif de remboursement pour les médicaments remboursés à 65 % par la Sécurité sociale ;
- 35 % du tarif de remboursement pour les actes d'analyse et de laboratoire.
En outre, dans le cadre du contrat responsable, les assureurs doivent rembourser au moins deux prestations dites « de prévention » considérées comme prioritaire au regard des objectifs de santé publique. La liste de ces actes de prévention est définie par l'arrêté du 8/6/2006. Parmi ceux-ci, on peut citer le dépistage de l'hépatite B, un détartrage annuel complet ou encore le dépisatge de trouble de l'audition (pour les plus de 50 ans). |
